ノキナミノキ

感染対策(1)石川県医師会　高田重男副会長 診療の要点は患者背景の理解、どの臓器の問題か、原因微生物は、抗菌薬の選択、適切な経過観察の5点です。 患者背景では国際化、交通の発達でこれまでにない疾患と遭遇することになり診断対処に問題が生じます。海外からの麻疹、デング熱、中東呼吸器症候群の例などあります。風疹では耳介後部のリンパ節の腫脹が特徴的です。水痘は日本では子供の病気ですが中国やベトナムでは成人の罹患もめずらしくありません。麻疹、水痘は発熱発疹をきたせば空気感染するので隔離が必要です。エボラ出血熱は接触感染なのでそれを念頭におきます。超高齢化社会では老人に現れる症状は非特異的です。高齢者は免疫不全、生理機能低下、栄養不良があります。典型的感染徴候に欠け体温の上昇がない時があります。 どの臓器の問題かは高齢者では難しく、肺炎診断は難渋します。75歳以上で38度以上の発熱は30%脈拍100以上は37%です。全身的活力低下、転倒、食欲不振、せん妄などを呈します。高齢者が感冒に見え症状が乏しい時は心内膜炎、椎体椎間板炎、肺炎、胆嚢炎も考慮します。 原因微生物は確定して治療を進めるのが最善ですが、判定に時間がかかる場合は最も頻度の高い病原菌に対して治療を開始し、確定後に修正があれば行います。感染防止対策は標準予防策では手指衛生、適切な個人防護具使用、咳エチケット、安全な注射手技、環境整備があります。経路別感染予防策では接触感染（ノロ）、飛沫感染（インフルエンザ、風疹、多くの呼吸器感染）、空気感染（麻疹、水痘、結核）に分け対策します。空気感染ではN95マスク、陰圧個室で対応します。また宿主の防御能を高め予防するには予防接種、予防投与、健康管理があります。口腔ケアで術後肺炎や高齢者肺炎が減少します。

睡眠時無呼吸症候群と睡眠障害　金沢市立病院呼吸器内科　中積泰人先生 日本人の睡眠時間は世界では最も短い方です。死亡率との関係でアメリカでの調査では6時間半から7時間半のグループが低率を示しました。栄養、運動、よい睡眠が健康づくりの基本です。不眠症には先ず診断が重要です。鑑別疾患では、うつ病、睡眠時無呼吸症候群、むずむず脚症候群、周期性四肢運動障害、過眠症、レム睡眠行動障害などがあります。不眠症の原因では適応障害性不眠（ストレス）、身体疾患および治療薬による不眠（喘息、GERD、降圧薬、ステロイド、抗パーキンソン薬）、不適切な睡眠衛生、逆説性不眠（実際の睡眠と乖離）、原発性不眠が上げられます。治療には先ず睡眠衛生指導が基本です。就床時刻と睡眠時間にこだわり過ぎない、規則的な起床直後の日光暴露、午後の運動、睡眠環境の維持、睡眠を妨げる物（カフェイン、アルコール、ニコチン等）を避ける。リラックスを心掛ける、が大切です。薬剤では第一選択としてベンゾジアゼピン系睡眠薬の使用は避けます。また長期にわたる使用は望ましくはありません。薬物減量の際はゆっくりと週間単位以上の感覚で進めることが重要です。 睡眠時無呼吸は１時間に15回以上の閉塞型無呼吸があった場合に診断されます。スクリーニングには簡易睡眠検査、パルスオキシメーターなどを行いますが確定には終夜睡眠ポリグラフ検査をします。なりやすい体型は肥満、短い首、小あごの人です。睡眠時無呼吸症候群（SAS）は高血圧を来たし易く、治療抵抗性高血圧の8割がSASと言われます。居眠り運転も通常の5から7倍と言われます。治療には減量、禁酒、禁煙、睡眠薬の中止、側臥位、枕の高さチェック、マウステープ使用や鼻閉をきたす疾患の治療を行います。一般的な治療ではnasal CAP（鼻マスク式持続陽圧呼吸）療法やマウスピースなどがあります。甲状腺機能低下症や末端肥大症など内分泌疾患でも起きる可能性があります。

不整脈の診断と治療　小松市民病院循環器内科
　金田朋也先生　
不整脈は心不全、塞栓症、突然死を引き起こすことがあります。中でも心房細動（AF）が重要です。ただし自覚症状のある人は2割といわれます。最近、無症候性AFの方が予後が悪く、BNPが高いと更に問題になると言われています。心電図でR-R間隔の不整とP波の欠如が診断の決め手になります。P波の有無はV1や?誘導で確認し易いです。24時間以上続くAFは予後が悪い可能性が高くなります。CHADS2スコアは心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病、脳血栓症や一過性脳虚血発作の既往を点数化してAF時のワーファリンやDOAC（直接経口抗凝固薬）の導入を塞栓症予防のため行う判断基準の一つです。またBNPが高値の場合は抗凝固薬使用を前向きに考えた方が良いと考えます。心房頻拍は持続すると心臓に負担が掛かってきます。診断には心電図でP波の存在を確認することです。頻拍を抑えるには迷走神経刺激（バルサルバ呼吸や眼球圧迫）がありますが、効果なければベラパミル（ワソラン）の点滴、静脈注射が試みられます。難治な場合はカテーテルアブレーションの選択になることもあります。
胸痛から疑う疾患の診断
小松市民病院循環器内科　　東方利徳先生
胸痛はありふれた訴えで多くは重大な事態に至ることは無いようです。ただし中に放置すると致命的な疾患があるため気を抜くことの出来ない訴えでもあります。胸壁を押さえて痛みが出るものであれば内部のものでない可能性が高まります。帯状疱疹は時期よっては発疹が不明確なことがあり常に念頭に置いておきます。いろいろ調べて肋間神経痛に落ち着いた症例もありました。狭心症や心筋梗塞が重要ですが放散痛により訴えが修飾されることもありますが、逆に放散痛がヒントになることもあります。たこつぼ心筋症は心電図で急性心筋梗塞と似たST上昇等をきたしますが冠動脈の変化は証明されません。エコー検査で特徴的な形態を示します。ストレス下で起き易いともとも言われています。急性心膜炎でもST上昇を示します。エコー検査での心膜液の増加や、心膜摩擦音の聴取が診断の決め手となります。縦隔気腫は頸部での握雪感や胸部X線写真、CTで診断します。肺塞栓では高度な右心負荷がかかり更に右心不全に至ります。大動脈解離は部位や大きさの程度でX線写真で分かりにくいことがあり、疑って必要ならCTで確認しておく必要があります。