ノキナミノキ

年の初めに
今年は大きな変化を迎えることになりました。私のクリニックではほとんどが脳神経内科、脳神経外科領域の患者さんです。最近の医療の高度化により多くの科で診断や治療に特別な装置を必要とするようになり、一種の装置産業化が進んでいます。そのためクリニックでの機器の使用・メンテナンスに無理が生じつつありました。現在の南加賀医療圏では脳神経内科常勤医は極めて少ない状況です。診療中断できない事情の中、安定して継続できるよう脳神経内科医1名が在籍している森田病院に配慮をいただき、この４月に森田病院脳神経内科に職員を含めたクリニック全体で合流という形で診療の継続が可能となりました。森田病院では令和６年７月に着任された脳神経内科専門医森田昭彦医師との2人体制で診療を行うことになります。また院内でのMRIのリアルタイム使用が可能となり私にとっては明るい展開となりました。診療内容は頭痛や眩暈、ふらつき、振るえ、脳血管障害、認知症、パーキンソン病、てんかんなど様々な疾患に対応しています。脳神経内科領域の病気には奇妙な症状の病気もありますが、先ず診察してみることを心掛けてきました。今回1.5テスラMRIを使っての脳ドックも診療範囲に入りました。これも新たな出発と考え診療の充実に努めたいと考えています。　

最近の抗てんかん薬の使用について
５０年前は抗てんかん薬はフェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタールが頻用され副作用もいろいろありコントロールも現在に比べれば劣っていたといえる。ついでバルプロ酸が登場し肝機能障害を除けば使いやすい薬剤であった。その次にゾニサミドが出てコントロール可能な症例が増えた。その後ラモトリギン、レベチラセタム、ラコサミド、ペランパネルが加わり効果や安全性が随分改善した。これまで難治であったものが治療できる範囲が広がってきた。今までの一剤を最大まで使って十分でない場合２剤目を考えるのが常道とされていたが新規の抗てんかん薬は副作用が以前の薬より少なく、作用機序の異なる抗てんかん薬を複数使っていく方法も悪くはないのではないかと考えている。最近40代の未治療の患者さんにベランパネルを使用し、かなり発作が抑制され更にレベチラセタム追加で発作がわずかになりラコサミドを重ねて完全にコントロールできた経験をしている。また20代の患者でこれまでの2剤でおおよそのコントロールが出来ていたがラコサミド追加で完全にコントロール可能であった。発作が完全にコントロール出来ていない場合でも更に新規抗てんかん薬を上乗せし効果を確認していくことも重要かと考えている。

脳神経内科領域での誤嚥性肺炎は何か食べ物の塊が誤って気管に入ってしまったというタイプより、知らぬうちに口腔内の食物残渣や唾液が気管に僅かずつ入り、咳も誘発されることが微弱で気管支、細気管支まで炎症が起きた状態と考える理解しやすいのではないか。病気では脳血管障害、パーキンソン症候群、パーキンソン病、アルツハイマー型認知症などでみられる。一方、びまん性汎細気管支炎は少量マクロライド系抗生物質の長期投与で治療されるようになって劇的に予後は改善された。この病気は慢性副鼻腔炎などから後鼻漏として長期にわたって分泌物が気管支に流入することで引き起こされるという。脳神経内科領域の誤嚥性肺炎も慢性的な気管支への分泌物等の流入とするとマクロライド系抗生物質少量投与が効果する可能性が考えられる。そこで繰り返す高熱を出す誤嚥性肺炎の患者にエリスロマイシンとカルボシステインを使用してみると治癒させることが出来た。これまで３例で投与し（パーキンソン病2名、アルツハイマー型認知症１名）全例高熱を出すエピソードは長期間なくなった。

年に１から2回登山に行くが年とともに行動が制約されるのは致し方ありません。今年は立山に行ってきました。立山は登山といっても海抜2500mの室堂平まではケーブルカーと高原バスで行けます。約3000mの雄山へは500mの登りです。約2時間かけて登頂し頂上の神社で700円払って参拝と神主さんにお祓いを受けて下山しました。山登りは下山の時に転倒事故を起こします。今回も登山用ポールを使い転倒事故は防ぐことが出来ました。しかし下肢筋力の低下を起こし室堂平につく頃にはフラフラしていたようです。山は多くの登山客があり、最近の私の登山方針「わざと遅く歩く」が守られず疲弊しました。1時間半で下ったことに無理があったようです。よく反省する必要があります。フレイルの患者さんにウオーキングポールの使用を勧めていますが毎年自分で過酷な条件で実験していることになり、自分なりに有用性を確信している次第です。

パーキンソン病、脳血管障害、フレイルなど転倒しやすく転倒すると予後が著しく悪くなる疾患がある方にこれまでウオーキングポールの使用を勧めてきました。この使用中、閉眼しても容易に歩けることに気づき、視覚障がい者の方が使うことで駅ホームからの転落事故を防ぐことが出来るのではないかと考えました。先日、ウｵ―キングポールを20年以上前に日本に初めて導入されたポールのメーカー（キザキ）の木崎社長にお会いすることができました。木崎氏は現在全国にある62の盲学校に白杖を寄贈するためこの一年間各校を訪れ、最後茨城県の1校になったとのお話でした。氏もウｵ―キングポールが視覚障がい者の歩行にとって有用であることを理解されており、これから協力して理解を広めていく方法を考え実行していくことになりました。ウｵ―キングポールは視覚障がい者の活動性を高め安全性確保に重要なツールとなると考えています。

睡眠と認知機能は経験的にも関連があると思われているが睡眠を含めた各種生活習慣をモニターして関係性の有無を検討した。MMSEと睡眠時間、歩数、会話時間の関連を見てみる。睡眠時間は434分をピークにそれ以上でもそれ以下でも点数は低下している。会話時間も321分をピークに同様なパターンを示している。歩数は増加に連れて点数は上がるが8000歩まで上がると、それ以上点数はあがらず平行線を示す。短時間睡眠では脳内アミロイドの蓄積がおきていることがアミロイドPETで観察されている。金沢大学脳神経内科の研究で緑茶の摂取が認知機能低下を防ぐ可能性を報告されている。また臼杵市で行われた地域別の認知症罹患率の研究では現役で身体や脳を働かせている状況の割合人口が多い山側地域で罹患率が低いとの結果が出ている。以上のように睡眠を含めた生活習慣が認知症に関連していることが分かってきている。認知症予防の生活習慣として運動は8000歩以上、睡眠は6時間〜7時間、会話は1時間２０分〜５時間２０分、昼寝は４０分以内で、引退ではなく無理のない現役生活が望ましいと思われる。

良性発作性頭位動揺症(BPPD)は起床時や急に頭を動かした時に体がフラﾂまたはフラフラするが短時間で改善する特徴の病気です。重大な障害を来すことは無いが頻回に出現したり長期にわたって続くことがあります。そのため不安感と不快感が生じ日常生活に大きな支障を及ぼすことになります。また他人には分からないため神経症と間違われることも有ります。良性発作性頭位めまい症(BPPV)は急に動いた時に回転性めまいが生じ動き続けると改善するめまい症です。頭位変換眼振検査で左右を確認しエプリー法やブラントダロフ法を行い治療します。この時必ずめまいを生ずるため治療が進まないことが問題となっていました。微小頭位変換法はめまいを起こさずに治療できる現在のところ唯一の方法です。BPPVでは再発が多く見られますが再発までの間でも起床時などで回転に至らないふらつきを生ずることがあります。BPPDはBPPVの不全型（軽症）とすると微小頭位変換法が効果があるのではないかと考え微小頭位変換法（2分間法）をやってもらうことにしました。これまでの成績では2年間続いたBPPDが1ヶ月で改善しました。3ヶ月続いた方は数人おり最短1週間最長2週間で改善しています。BPPDはエプリー法で良くなるとの報告もありますが左右を決定できないBPPDで行うのには無理があるのではないかと思います。微小頭位変換法の導入はBPPDにおいての方がスムーズに行くかもしれません。

睡眠障害と新規睡眠薬　久留米大学　比江島啓至先生　小曾根基裕先生　これまでのベンゾジアゼピン系睡眠薬は筋弛緩作用や眠気の遷延があり転倒やせん妄のりすくが問題となっていた。また依存が生じやすく不眠が改善しても薬を止めることが出来ない状況に陥る危険性も問題とされてきた。新規睡眠薬は自然の眠りに近く上記の問題は解消されつつある。睡眠を誘発するメラトニンの受容体作動薬であるラメルテオンは入眠困難に使用される。ラメルテオンは0.75時間で最高血中濃度に達し、半減期は0.94時間とどちらも短い。副作用が少なく高齢者にも使い易いが効果が弱いという指摘もある。オレキシンは主作用に覚醒維持機能がある。オレキシン受容体拮抗薬は筋弛緩作用や鎮静作用を示さず自然な使用感であることも特徴である。レンボレキサント（デエビゴ）は入眠障害に効果が期待され、中途覚醒にはレンボレキサント、スポレキサント（ベルソムラ）有効とされる。早朝覚醒にはスポレキサントが使われる。以上注意点としてはラメルテオンはフルボキサミンと併用禁忌である。オレキシン受容体拮抗薬はチトクロムP450(CYP)阻害薬との併用は禁忌または減量が必要となる。悪夢の出現がありクラリスロマイシン、イトコナゾールなど注意が必要である。処方にあたっては出口戦略を持って行うべきで、使用時の安全性についても十分考慮すべきと考える。

高齢者てんかんについて　てんかんは小児の病気と思われる人は今も多いと思う。実数で言えば高齢化少子化の影響もあり高齢者のほうが多くなっていると思われる。成人後のてんかんは減少し高齢になって発症が増えてくる。時系列でみるとUカーブになっている。高齢者てんかんは口から泡を吹いたり全身けいれんといった形は少ない。意識を失って急に動かなくなったり、記憶が抜けたり、急に動きが止まったり、夢遊病のように行動したり、視野に一過性の異常をきたしたり、認知症と間違われたり、お腹が痛くなったり、半眠りで口をクチャクチャしたりと様々で分かりにくい。ヒントは2回以上繰り返すと疑う必要がある。記憶が抜ける一過性全健忘は通常１回のみである。一過性脳虚血発作でも視野異常など類似の症状がある。他疾患を除外することは重要である。脳波で異常を捉えにくいこともあり単純に症状だけで診断治療を行うと誤ることがある。他医療機関で高齢者てんかんと診断治療された方で引っ越しされてきて治療継続で診ていてコントロールが悪く、投薬調整しても改善せず、高齢者では珍しい難治例かと考えていた例で、ある時一過性の著明な徐脈を認め洞不全症候群と診断した例がある。ペースメーカーを装着し発作は消失した。ただ高齢者てんかんは証拠をつかみにくいことも有り、条件がそろえば試験的に抗てんかん薬を投与し経過をみることも有りだと現実的対応として考えている。抗てんかん薬は通常を半量ぐらいで以前はカルバマゼピンでしたが最近はラコサミド、ペランパネル、レビチラセタムを使うことが多い。高齢で多剤服用されている場合は多剤への代謝上の影響がないとメイーカが説明しているラコサミドを使っている。

年の初めに、今年は2杖歩行の推進を図りたい。ウオーキングポールを使うことで転倒事故を防ぐ事をフレイルや歩行障害の方にこれまで勧めてきた。その過程でウオーキングポールを使うと閉眼しても室内を歩き回ることが出来ることに気付いた。これが視覚障がい者の事故防止や活動範囲の拡大に繋げることができるのではないかと考えていたが、ようやく視覚障がい者と実際に接している方やウオーキングポールを作成している方と連絡が取れることになった。視覚障害の方が動作する際は周囲の状況確認と自らのバランスをとる必要があるがウオーキングポールを使うことでその両者を確保することができる。広い平らな地面であれば左右前後に走り回ったりジャンプすることも出来ると思われる。その為のポールの使い方やジャンプの仕方を試しているが、手法を整理して実際に使ってみてもらう必要があると考えている。またポールに追加の機能をつけることも有効だと思っている。例えば、すでにあるかも知れないが点滅LEDライトを付ければ周囲の人に視覚障害があることを分かってもらえ事故を未然に防ぐことも可能になると思われる。実際に試してもらい試行錯誤しながら手法や機材を開発していければ良いと思っている。

発疹の無い帯状疱疹はあるか。帯状疱疹は一度罹った水疱瘡のウイルスが神経節などに潜んでいて免疫力の低下した時に増殖し感覚末梢神経を通じて広がり疼痛、発疹をきたす病態である。名のとおり末梢神経に沿い帯状に発疹群を生じる。臨床診断は正中線を越えない一側の帯状の発疹群の確認によってなされる。つまり。発疹が確認できないと診断ができないと考えられることが常識とされている。全ての病気について言えることであるが病態には極軽症から重症へと至る様々な状況があると考えられる。発疹のない帯状疱疹は病初期の状態であるか又は宿主の免疫力に阻まれ病勢を展ばせない状況でもありうると思われる。頭部においては三叉神経1枝領域と後頭神経領域は好発部位である。最近頭痛を訴える患者で他に頭痛の原因が考えにくく発疹は確認出来ないが帯状疱疹と考えるのが合理的な所見を示す患者が数人あった。一人は予言のとうり前額に発疹が出現し直ちに抗ウイルス薬を使い改善した。2人は発疹のない帯状疱疹とみなして抗ウイルス薬を投与し急激な頭痛の改善をみた。条件が揃えば発疹が無くても臨床的には帯状疱疹と診断して治療できると考えられる。

名古屋ハートセンター循環器内科部長　佐藤公洋先生
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の殆んどは閉塞性と言われています。afの約8割はSASを合併しています。SASで胸腔内圧が上昇すると交感神経が亢進し不整脈が生じやすくなります。また副交感神経も亢進し、不整脈が持続し易くなります。それと低酸素血症は伝導障害を起きやすくします。SASは循環器系診断治療において重大な意味が有ります。私の専門はカテーテルアブレーションですがafでアブレーションした場合の予後をみるとSASを伴わないものは再発が少なく伴うものは継時的に再発率が上昇してきます。その場合アブレーションした場所以外の部分から異所性刺激が出てきます。CPAP治療を行うと予後はSASを伴わないグループに重なるような経過をたどることがわかり、アブレーションだけで治療を終えてはならないということになります。高血圧症を含め循環器系疾患では終夜睡眠ポリグラフィー（PSG）は重要です。ただPSGは手軽には行うことが出来ないため簡易PSGでスクリーニングするのが現実的です。ウオッチパット（WP）は従来の方式と比べると検出方法が違います。しかし信頼度は高いので、患者への負担が少なく簡便に施行できるため我々はWPを使用しています。CPAP適用となるものや精密PSGが必要となるものは専門医療機関で検査治療してもらうように図っています。

認知症最近の話題としては抗アミロイドβ抗体薬が上市されアルツハイマー病（AD）によるMCIに対しての治療薬として期待される。診断するためのアミロイドPETや脳脊髄液Aβ測定などの新技術も保険適応となった。病理的にはアミロイド病理はタウ沈着へと移り変わるがタウ病理は神経原繊維変化として知られる。タウ病理はアミロイド病理が存在しないと進展しない。タウ、Aβ、αシヌクレインなどはseeding活性をもち、異分子は主にシナプスを介して細胞から細胞へ伝播（propagation）する。バイオマーカーとしてアミロイドPET,タウPETなど画像によるものや血中Aβ測定など血中バイオマーカー測定など有望な計測法が確立されつつある。これまで想定されていたMCIから認知症に移行する割合は近年予測を下まわる傾向にある。これには禁煙や高血圧、糖尿治療予防の影響が考えられている。日常診療においての認知症診断ではそれぞれの疾患の特徴が参考になる。前頭側頭型認知症の発症は65歳前が多い。ADではMMSEにおける3語の遅延再生が0点図形模写の構成障害が特徴となる。DLBでは図形が小さくなる。また認知症診断では難聴や薬物（睡眠薬、抗不安薬など）の影響を除外する必要が有る。物忘れ＝ADではない。感情を伴う記憶は作られやすく残り易いということは考慮して判断する。家族が訴える物忘れは病気である可能性が高い。固有名詞を忘れるよりトイレの水の流し忘れや最近のニュースが残っているかなどを質問します。注意力の障害は進行性核上麻痺、レビー小体認知症に目立ちます。BPSDの薬物療法では環境調整、対応の工夫、便秘疼痛の対応など非薬物療法を先ず行います。抗精神病薬の使用も考えられるが安全性の高い漢方薬も検討する価値がある。抑肝散（興奮、攻撃性、幻覚、妄想）、抑肝散加陳皮半夏（食欲不振、）、人参養栄湯（食欲不振、フレイル）が考えられる。甘草を含むため低カリウム血症に注意が必要である。うつには補剤である補中益気湯、人参養栄湯、加味帰脾湯が考えられる。認知症の中でレビー小体認知症が介護度が高く自律神経障害がADより多い。RBD（レム睡眠行動障害）や嗅覚低下がある。パーキンソニズム治療にはレボドーパ、ゾニサミドを使うことが出来る。

4年前より簡易PSG（終夜睡眠ポリグラフィー）を外来で普段診療している患者さんで行うと高率に睡眠時無呼吸症候群（SAS）を認め半数がCPAP（持続陽圧呼吸）適応に入るという結果であった。念のため専門医療機関で精密PSGを依頼し結果は大きくは変わらなかった。使った簡易PSGはウオッチパットという製品で30年前にイスラエルで開発されている。多少の弱点はあるが自宅での装着が簡単で鼻カニューレを使わないので睡眠が障害されることが無く使い易いシステムである。これまでこの検査を呼吸機器関連の会社に依頼していたのが、このサービスが終了してしまい何らかの対応策を考えなければならなくなった。簡易PSGで重要視していたのは酸素飽和度の低下で、低下が大きい場合は精密PSGを強く勧めていた。SASは低酸素血症をきたすことで障害を生ずるので終夜酸素飽和度モニターが出来れば重症例を見逃すことはないと考えた。三栄メディシスで終夜記録できる機器を販売しているのでそのシステムを購入することとした。循環器内科の先生はSASに対する関心は高くスマートウォッチを使って参考にしているクリニックもあると聞いたので方向としては悪くないのだろうと考えている。

脳波計の入れ替えは今回で3回目になる。最初の脳波計はアナログで折り重なる記録紙にペンで脳波が記録される仕組みで記録された用紙で保管場所が狭くなっていった。2台目からはデジタル脳波計となり保管はCDに記録していった。今度の脳波計からはUSBに記録することになり、保管スペースが全く必要でなくなった。デジタル化で最も大きなことは各種誘導が検査後でも自由に目的に応じて選べることで画期的な機能と言える。また数値データを使い解析や分かりやすい提示をすることも可能になってきた。三台目の脳波計はメーカーが変わったがアーチファクト（脳波以外のノイズ）を除去する機能が優れているが未だその機能を使いこなす所までに至っていない。脳波計が手元にあると様々な機会で使うこと出来て有難い。