ノキナミノキ

認知症諸症状の再考　
加賀こころの病院認知症医療センター長和田有司先生
症状の成り立ちを再考することで日常診療介護に活かすことができると思います。
アルツハイマー病は妄想（物盗られ妄想が多い）や場所の認知障害が目立ちます。
レビー小体病では幻覚と妄想・誤認（嫉妬妄想）が多く症状は変動しやすい傾向があります。
アルツハイマー病の妄想の53例ででは75%に物盗られ妄想があり殆どが女性でした。被危害妄想は27%でこれも半数以上は女性でした。もの盗られ妄想が起こった時は先ずは同意共感する態度で話を聞き一緒に探します。また話すことは肯定的になるよう心掛けることや話題を変えるように持っていくのも良いと思われます。話を聞く機会を増やし不安感を軽減することが大切です。また興奮することがある場合ではリスペリドン、クエチアピン、ジプレキサなどの抗精神病薬を少量から使用することもあります。物取られ妄想は視覚性イメージの機能障害に基づく症状で頭頂葉（特に楔前部）が早期に障害されることと関連付けられます。
レビー小体病では物忘れよりも周辺症状が目立ちます。幻視ははっきりした像が見えます。しっかりしている時とぼうっとする時の差が激しく、パーキンソン症状を伴ってきます。うつやレム睡眠行動障害が見られることもあります。誤認妄想では幻の同居人や我が家ではない妄想、替え玉妄想があります。診断には心筋MIBG,DAT-SCAN,睡眠ポリグラフ検査が有用です。治療には非薬物療法としては心理的サポートや誘発物の除去、認知行動療法が有用です。薬物療法では先ず促進作用を持つ薬剤（抗コリン剤、抗パーキンソン病薬の一部）の中止が必要です。アセチルコリンエステラーゼ阻害薬は幻視にも有効です。その他ロゼレム、抑肝散、メマンチン、抗精神病薬が使われます。ただ薬剤過敏性を考慮しながらの使用が必要です。

DLB（レビー小体病）の早期診断と治療の展望　
かわさき記念病院　精神科　藤城弘樹先生
PD（パーキンソン病）とDLBは共にレビー小体（LB）病理像を示しますが、レビー小体出現分布は異なります。PDD（パーキンソン病認知症）とDLBD（レビー小体型認知症）は臨床的には1年ルールで判別しています。PD症状出て1年以内発症の認知症はDLBD以後はPDDとします。認知症が出て1年以内のPD症状はPD、以後はDLBDとなります。PDは若い発症で脳幹限局病変でPDDは年齢の高い発症が多く病変は脳全体にわたります。DLBDの発症は75歳が平均です。高齢者剖検例での偶発的なLBは14%に認められるといわれます。1990年小坂の報告ではDLBD初発症状は2割がうつ等の精神症状、4割が自律神経症状等の神経症状、4割が記憶障害でした。アルツハイマー病は症状が出た時には10年以上前より病態は始まっていて治療開始時には根本治療が困難な状況と言われます。DLBDでは発症前に臨床的にとらえられる特徴的な所見があります。嗅覚障害と頑固な便秘が出てきます。次いでRBD（レム睡眠行動障害）が出現し、やがて幻視パーキンソン症状が出現するとDLBDの範疇に入ってきます。疑いの出た時は質問票や嗅覚検査や画像検査（DAT-SCAN、心筋MIBG）が有用です。パーキンソン症状を伴っていて幻覚妄想が出た時は抗コリン剤、アマンタジン、セレギリン、アゴニスト、エンタカポン、ゾニザミドの順番で中止していきます。逆にゾニサミドはDBLDのパーキンソン症状症状には使いやすいと言えます。RBDにはリボトリールやロゼレムが効果します。

アルツハイマー病の病態、診断、治療　札幌医大神経内科　下濱俊教授
認知症では約7割がアルツハイマー病1割5分が脳血管性認知症で5分がレビー小体型認知症やパーキンソン病認知症で残りが前頭側頭型認知症や正常圧水頭症などです。症状の評価には簡易法では長谷川式認知症スケール（HDS-R）やMMSEがあり、詳細評価ではWAIS-Rが使われます。中核症状として記憶障害がありますが近似記憶（数分〜数時間以内）やエピソード記憶（だれ、いつ、どこで、なにを）の障害の有無、程度の評価は重要です。アルツハイマー病の診断では髄液中のAβタンパクやリン酸化タウ蛋白の増加を測定することが診断確定に有用であるが侵襲的手技が必要なので一般化するには制約がある。もし血液でできればかなり有用なツールとなる。これは現在、島津製作所で実用化がめざされている。またPETを使ったアミロイドやタウの画像化があるが、費用や処理能力の縛りが有り、対象を絞って行う必要がある。治療には現在2系統4剤の薬が使われているが、試してみて効果のない時は他剤への変更も考えながら治療を進めるのが良いと思います。しかし根本的な治療にはAβやタウを除くのが良いと考えられてきましたが期待される効果が上げられていません。この理由には方法論に誤りがあるのか、または変性が起きてしまってからでは遅いという考えがあります。実際の病変の始まりは発症のかなり以前であるからです。早期に発見し予防できる可能性はあると思われます。日常的な予防では運動、中年では血圧コントロール（高齢では下げすぎない）、糖尿病予防、頭部外傷（ボクシング、アメフト、フットボール）をさけ、教育を高めることが予防になるようです。