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シンポジウム　クラゾセンタン時代のSAHの治療
クモ膜下出血（SAH）は約7割が女性ですが近年は高齢化の進展で高齢者が増えています。SAH後4日から14日に起きてくる遅発性脳血管攣縮は脳主幹動脈の50％以上の狭小化をもって判定しています。症候性脳血管攣縮は予後不良因子です。末梢の動脈に関しては画像での判定が出来ませんが症状発現には末梢での攣縮が重要な役割をしていると思われます。薬剤による脳血管攣縮治療は1988年からオザグレル1995年からファスジルが使えるようになっています。今回再評価の試みをしましたが決定的な効果とは言い難いという評価でした。エンドセリンは日本での研究で見つけられた物質で強力かつ持続的な血管収縮物質で血管内皮細胞で産生されクモ膜下出血後に上昇します。今回取り上げた脳血管攣縮治療薬クラゾセンタンはエンドセリンA受容体に対する選択的阻害薬です。クラゾセンタンは昨年から使用可能となりました。恐らく微小循環障害に効果があると考えられます。使用非使用を比べ明らかな効果を示しましたがクラゾセンタンは水分を体内に保持する作用が強く、従来のように多めの補液や標準的補液でも胸水、腹水、肺水腫を生ずることがあります。胸水、肺水腫は20%の患者で遭遇しております。そのため全身管理にはかなりの労力が必要です。補液は絞って0〜500ml/日に減らすこともありますし、これまでは禁忌と考えられていた利尿薬フロセミドを使用し危機を脱することもあります。クラゾセンタンアは遅発性の虚血症状や脳梗塞を有意に減らしmRSが0〜2の割合が8割という効果を示しています。

パーキンソン病（PD）と睡眠異常　国立精神・神経医療研究センター　皆川栄子先生　PDにおける睡眠の異常はその進行に関係する。PDにより睡眠異常は進行し睡眠異常によりPDは進行するという双方向性が考えられる。患者の98%に経過中になんらかの睡眠異常が認められる。夜間不眠が最多で50〜90%に出現する。日中の過剰な眠気、レム睡眠行動障害、レストレス　ェッグズ症候群、周期性四肢運藤障害、睡眠時無呼吸症候群などである。夜間不眠の特徴は入眠困難より睡眠維持の困難が多い。原因も多岐にわたりPDの病理からの他、薬剤の副作用の場合もある。またPD患者は主観評価と客観評価にずれがあり過少評価する傾向がある。中途覚醒が多いとアルツハイマー型のリスクが1.5倍になると言われる。慢性不眠でPD発症の率が上がり、睡眠時無呼吸症候群でも上昇する。その両者を伴う場合は更に発症や進行のリスクが高くなる。中途覚醒が少なく良い眠りができると病気の進行が遅くなるのではないかと思います。また運動も病気の進行を遅らせることが分かっています。　

進行期のパーキンソン病の対応　インスブルック大学脳神経内科　Werner Poewe教授　パーキンソン病が進行すると運動能力の変動や不随意運動が問題となってきます。薬の効果が減少したり、効果発現が遅れたり効かなかったりします。早朝に効果が切れたり、効いたり効かなかったりするのです。不随意運動は効果時の舞踏様運動やbiphasic dyskinesias,効果の切れている時のデｲストニア等です。最も重要なのはL-dopaの動きです。年齢、投薬量、罹病期間が関係します。L-dopaは半減期が短く数時間内です。このため血中濃度が上下します。患者さんが辛いと思うことの一番に症状の変動があります。L-dopaの濃度を一定に保つことが良いのですが病気が進むにつれて様々な問題が出てきます。?み込みの障害、胃の動き停滞、小腸細菌叢の過剰、小腸におけるアミノ酸による吸収妨害などがあります。L-dopaを代謝するCOMTを抑制するCOMT阻害薬はエンタカポン、オピカポンがありますが後者が副作用が少なく効果も良好であると考えています。オピカポンはL-dopaの血中濃度の上下をなだらかにし効果時間を延長します。また日に一回の服用で一日をカバーします。病気が進行した際L-dopaに何を追加していくかについては私はドパミンアゴニストは副作用の点から使いづらくオピカポンやMAO-B阻害薬を事情に応じて使います。