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慢性便秘治療のこれから　横浜市立大学肝胆膵消化器病学　中島淳教授
60歳を越えると便秘の方が増えてきます。便秘では生存率が低くなります。女性では心血管イベントが増えることが分かっています。排便時の力みは収縮期血圧を70mmHg以上も上げます。トイレでの心停止やクモ膜下出血にも関係します。便秘のコントロールで血圧上昇トリガーの低減が図れます。寒さや便秘の力みはトリガーイベントを増やします。慢性呼吸不全ではトイレで力むと低酸素血症をきたします。排便回数は1日から2日に1回が正常です。排便困難では硬便は力みを増やし残便、頻回便の原因になります。原因として続発性のものでは薬剤に注意が必要です。オピオイド、Ca拮抗薬、精神科の薬、パーキンソン病の薬などがあります。原発性としては出口障害があります。直腸は恥骨直腸筋で前方に引かれ「く」の字になり便を貯めるようになっていて肛門括約筋は締まって便の漏れを防いでいます。正常の排便は力むと前者の筋が緩み直腸がまっすぐになり肛門下降が起き括約筋は緩み排便へと導かれます。便秘治療は迅速な完全排便を目指すことを目標にします。便の硬さはバナナ状の便が最適です。泥状では直腸に貯まった便はS字状結腸に逆流して半分しか出ないのです。日本でよく使われる酸化マグネシウム（カマ）は胃酸で活性化するため食後に服用します。しかし日本以外ではあまり使われず高Mg血症の危険性が付きまといます。eGFRが60以下や脱水になりやすい条件の人は避けるべきです。PPI,活性型D製剤、利尿剤併用は避けます。刺激性の下剤は屯用で使うべきで長期連用では効果が減衰し、やがて大腸が障害され動かなくなります。
現在使い易い薬剤ではリンゼス、アミテｲーザ、グーフィス、PEG、ラクツロースがあります。便秘型過敏性腸症候群ではリンゼスが腹部不快感にも効果があるためよく使います。アミテｲーザは若い女性では悪心に注意が必要です。食生活は大事で便秘は先ず食事を摂らないと悪化します。トイレは前かがみ35度が良く、実は和式のしゃがむ姿勢の排便は便秘にはよかったのです。患者さんの中には漢方を希望される方もありますが印象としては麻子仁丸が使い易いようです。

降ってわいた長期連休である。土曜日の診療をしているので当院では9日間の休みになる。
患者さんの診察はそれぞれの状況病状に合わせて長い場合で3か月短くては毎日から数日に一度の割合である。高齢の方が増え、全体では一月に1回が多い。
長期診ていて安定しているようであっても様々な要因で状況が変わることがある。開院している時は当然対処するが時間外や休日でも転送で携帯電話で受けることが出来るようにはしている。ただ運転中や運動、入浴など電話を取れない時は必ずあるので患者さんには8割は取れると思うと伝えることにしている。
普段診ている方であれば電話で状況が分かれば良いマネジメントをすることができる。最初の頃の携帯は羊羹位の大きさで通話状態も悪く導入価格も高額で30万円程したが、今は高機能で小さく価格もずいぶん安くなり有り難いことである。ただ電話で対処が難しい場合は一定の割合であるのは当然である。特に安定していない患者さんでは状況を診ながら判断対処する必要がある。初めての体験として9日間はやはり長いと思うので今回は中日の5月2日の午前中クリニックを開き、どうしても経過を診ておく必要のある患者さんの診察を行うことにした。
何事もなく長期連休が過ぎることを願う次第である。

転倒は不注意によるものなのか
高齢になるに伴い転倒することが多くなります。多くは不注意や年をとったせいだと思われています。注意力の低下や筋力低下は高齢になると確かに進行します。しかし、これ以外に重大な原因が見落とされていることがあります。
パーキンソン症候群は典型的な場合は先ず見逃されることはありません。ただし、その始まりは実に分かりにくいものです。
通院されている患者さんが徐々に姿勢が悪くなってくることがあります。本人は腰椎の圧迫骨折のせいと思い込んでいる場合もあります。レントゲン写真で所見があれば、ますます確信することになります。また1年程前から転倒しやすくなったという話をされる場合もあります。このような場合にパーキンソン症候群のことがあるのです。
神経学的検査では賦活して固縮の有無を確認します。動作緩慢も参考になります。表情も不愛想な反応性に乏しい表情かをみます。マイヤーソン徴候も参考になります。しかし確定診断には困難を伴います。僅かの症状なので薬の効果判定も苦労します。
ただ最近の核医学進歩で心筋MIBGやDAT-SCANが臨床に使え大いに参考になります。パーキンソン病や薬剤性パーキンソニズム、進行性核上麻痺、多系統萎縮症、大脳皮質基底核変性症などの絞り込みに有用です。DAT-SCANによって高齢者のパーキンソン病が想像以上に多いことを最近経験しています。